特製輪椅量測表

　

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永佑企業有限公司特製輪椅量測記錄

嘉義市車店里車店街39號TEL:05-2832757

FAX:05-2836105 e-mail:joe73@ms25.hinet.net 量測日期: 年月日

個案姓名: 出生日: 年月日聯絡人: 量測/評估人:

聯絡住址: 電話:

人體計測資料(單位: 公分)

量測部位	量側值	配件需求		配件需求
身高		椅面角度		扶手	□標準型□加大□其他:寬度: 長度:
體重		背靠角度		頭靠	□標準型頭靠□適型頭靠
備註:		傾斜裝置		軀幹支撐架	□標準型□其他:
		臀部支撐器		胸固定帶	□標準型□H型
		副把手.		骨盆固定帶	□標準型□其他:
		握把附後輪手煞車		外展器	□成人型□兒童型□其他:
		腳踏板		小腿綁帶	□標準型□其他:
		升降桌		小腿靠帶	□標準型□其他:

　

　

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上次修改日期: 2012年06月14日